永福町駅前みんなのクリニック

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遠隔診療

AGREEMENT FORMオンライン診療同意書

オンライン診療を受ける皆様へ

当院はオンライン診療を行っています。診療希望の方は下記同意書内容を理解の上ご予約ください。

  1. オンライン診療では直接の対面による診療に比べて、触診などを行うことができないなどの理由により、患者様の心身の状態に関して得られる情報が限定されるため、オンライン診療には制限がございます。オンライン診療について正しく理解したうえで受診ください。 
  2. オンライン診療は、患者様がその利点や生ずる恐れのある不利益などについて理解したうえで、患者様が求める場合に実施されます。 
  3. オンライン診療を実施する都度、医師がオンライン診療の実施の可否を判断します。 
  4. オンライン診療では、医師から患者様およびその家族などに対して、オンライン診療の利点やこれにより生ずる恐れのある不利益などについて、事前に説明する必要があります。 
  5. 当院から提供される情報について、ご不明な点や不安なことがありましたら何でもご相談ください。 
  6. オンライン診療を開始するにあたり、初診は原則として直接の対面による診療が必要です。 (2020年4月1日現在)
  7. オンライン診療では、原則として同一の医師による診療となり、必要に応じて直接の対面による診療と組み合わせて行うことができます。緊急時対応などがありましたら、適宜ご相談ください。 
  8. 疾病の診断や健康診断などの目的でのオンライン診療の利用は不向きです。ご利用をお控えください。 
  9. 定期的な健康診断などを受けている方で、新たな疾病を見落とすリスクは排除されていて、かつ治療によるリスクが極めて低いもの(例:禁煙外来、緊急避妊薬など)に限り、直接の対面による診療を組み合わせずにオンライン診療を行うことができます。 
  10. 体調の変化やお困りのことがございましたら、軽い症状でも必ずご相談ください。状況に応じて、対面診療をご案内する場合があります。 
  11. ご家族やご友人を含め、第三者に患者様の個人情報・医療情報が伝わることのないよう、プライバシーに十分配慮された環境で診療を行います。 
  12. オンライン診療では、対面による診療と同様に診療録の記載が必要となります。医療情報の保管に関するガイドラインなどと同様に診療情報を保管します。 
  13. オンライン診療受診にかかわる出来事はすべて自己責任となります。当院からはトラブルが最小化するよう最大限の努力を行いますが、診療における結果に際して、当院に故意または過失のない限り、一切の責任を負いかねますのでご了承ください。 
  14. オンライン診療を担当する医師が医師免許証を有していることをご確認ください。 
  15. オンライン診療を受けるにあたり、顔写真の撮影、身分証明書の確認を実施いたします。 
オンライン診療同意書

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